Modello B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’        
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DA PRODURRE A PRIVATI

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
                                                                       (cognome)                                                                    (nome)
nato/a a ___________________________________________ (__________) il _____________________
                              (luogo)                                                                                        (prov.)
residente a ______________________ (_____) in Via____________________________________n. ___
                                (luogo)                                   (prov.)                                               (indirizzo)
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
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Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D.Lsg. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

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                 (luogo, data)
							Il Dichiarante
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COMUNE DI PONTE SAN PIETRO (BG) 
AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE

Ai sensi dell’art. 21 del DPR 28.12.2000, n. 445, attesto che la sottoscrizione sopra riportata è stata apposta dinanzi a me dal Sig. ____________________________________________________ , identificato previa esibizione di ____________________________n° _______________ rilasciato il ______________________________ da _________________________________

_________________________
                (luogo, data)

                                                                                           Timbro
                                                                                       dell’Ufficio                            
___________________________________
                                                                                                                                                (firma del pubblico ufficiale)